O SMGH gera as guias e os arquivos XML exatamente no formato que a ANS define no padrão TISS — o mesmo que as operadoras exigem para receber e pagar. A clínica fatura sem redigitar, envia o lote pelo canal de cada convênio e importa o retorno com as glosas para corrigir e reapresentar.
O TISS é o padrão obrigatório para a troca de informações entre prestadores e operadoras de planos de saúde, definido pela ANS. O SMGH gera as guias no layout oficial e os lotes XML na versão vigente, com a terminologia TUSS nos procedimentos, materiais e medicamentos — e é atualizado a cada versão que a ANS publica.
Padrão TISS no site da ANS → Tabela TUSS Versões vigentes do TISS
A guia nasce do atendimento: paciente, convênio, procedimentos com código TUSS, executante. Sem redigitar.
Consulta, SP/SADT, internação ou honorários, impressa no layout da ANS quando o convênio ainda pede papel — completa, com os valores, sem preenchimento manual.
O sistema valida o preenchimento antes do envio — campo obrigatório, código, autorização — e aponta o que corrigir.
As guias viram lotes XML por operadora e competência, na versão vigente do TISS.
Envio pelo canal de cada convênio. O arquivo de retorno da operadora é importado e mostra, guia a guia, o que foi pago e o que foi glosado — com o código do motivo — para corrigir e reapresentar.
A guia sai completa. Procedimentos, códigos e os valores de cada exame. É comum outro sistema imprimir a guia só com os nomes dos exames, sem valor — chegar ao valor certo depende de tabela, convênio e contrato, e é isso que configuramos na implantação. Quem fatura recebe a guia pronta: confere assinatura e carimbo do médico, e nada mais é preenchido à mão.
Quando a ANS publica uma nova versão do padrão TISS, o SMGH é atualizado e a atualização chega a todos os clientes com contrato ativo — aparece em Novidades.
TUSS, CBHPM, CID-10, Brasíndice e Simpro dentro do sistema, para preencher a guia com o código certo e faturar material e medicamento sem consulta manual. As tabelas relacionadas ao TISS são publicadas pela ANS.
Crítica antes do envio, código TUSS correto, autorização e senha na guia: as causas mais comuns de glosa são tratadas antes de o lote sair.
Quando a operadora devolve o arquivo de retorno com as glosas — a Amil, por exemplo, devolve pelo portal dela algum tempo depois do envio do lote —, o SMGH importa esse arquivo: cada guia glosada aparece com o código e o motivo, pronta para correção e reapresentação, sem digitar nada.
Portal web da operadora, transmissão por FTP, envio por e-mail ou mídia — o SMGH gera o arquivo do jeito que cada convênio recebe.
O mesmo atendimento pode ter parte pelo convênio e parte particular. O faturamento separa e a nota fiscal do particular sai pelo módulo de NFS-e.
Para hospitais, o SMGH Hospitalar fatura AIH, BPA e APAC para o SUS, ao lado do TISS dos convênios.
Pode. E vai ter algumas guias no portal de uma operadora, outras no portal de outra, outras no da terceira — e nenhum lugar que mostre tudo. O problema não é gerar a guia; é saber que todas foram geradas.
Na correria da recepção, um paciente passa sem a guia emitida no portal. O médico atende. Ninguém tira a guia depois. O convênio não paga — e ninguém fica sabendo, porque o gestor não vai conferir médico por médico contra o site de cada operadora.
O atendimento é lançado no sistema, com a elegibilidade feita no convênio e o número da autorização guardado. A guia sai preenchida e valorada. E o médico — ou quem faz o exame — só consegue chamar o paciente se o atendimento estiver lançado: sem guia, o paciente não aparece na fila.
Uma tela: "hoje foram 50 atendimentos deste convênio". Quem fatura sabe que vai encontrar 50 guias na recepção, nem uma a menos — e o gestor vê o faturamento de todas as operadoras num lugar só, sem entrar em portal nenhum.
Centralizado, conferível, sem perda: é isso que o sistema entrega que o portal do convênio não entrega.
Cada clínica fatura de um jeito — com faturista terceirizado ou com a equipe interna — e é muito comum haver glosa: o convênio não paga, mas informa um código e um motivo. Na implantação do SMGH, a nossa equipe estuda o faturamento dos meses anteriores junto aos convênios:
O que estiver errado é corrigido na configuração — tabelas, valores, regras de cada operadora — para que o primeiro faturamento pelo SMGH já saia certo e a clínica receba o que é justo receber. E não para na implantação: todo mês acompanhamos com a clínica a cadeia atendimento → faturamento → glosas.
O SMGH vai para a clínica junto com quem conhece as regras da ANS, o padrão TISS e as particularidades de cada operadora — e já viu, em mais de 30 anos, por que as guias voltam. Essa experiência entra na implantação, não só no software.
Dá para gerar a guia no portal, mas cada operadora fica num lugar e nada garante que todas as guias foram emitidas. No SMGH o atendimento é lançado uma vez, a guia sai preenchida e valorada, o médico só chama o paciente lançado, e o faturamento vê, numa tela, quantos atendimentos e guias cada convênio teve no dia — sem perda e sem entrar em portal.
É o Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar, definido pela ANS, que padroniza as guias e os arquivos eletrônicos trocados entre prestadores (clínicas, hospitais, laboratórios) e operadoras de planos de saúde. As versões vigentes estão no histórico de versões do padrão; a referência oficial está no site da ANS.
Sim. O XML segue o padrão TISS, que é o mesmo para todas as operadoras. O que muda entre convênios é o canal de envio (portal, FTP, e-mail) e regras próprias de autorização, que o SMGH acomoda no cadastro do convênio.
O SMGH é atualizado para a versão vigente e a atualização é distribuída aos clientes com contrato ativo, dentro do prazo de adoção definido pela ANS. O calendário e as versões estão no histórico de versões do TISS.
Sim: crítica de preenchimento antes do envio, tabelas TUSS/CBHPM integradas, controle de autorização e o demonstrativo de retorno para identificar e reapresentar o que foi glosado. As tabelas oficiais estão no site da ANS: TUSS e tabelas relacionadas ao TISS.
Não: o faturamento continua com a equipe da clínica ou com o faturista que ela já usa. O SMGH dá a guia pronta e valorada, o lote XML, a importação das glosas e o acompanhamento mensal atendimento → faturamento → glosas com a nossa equipe.
Sim. Autorização, senha e validade ficam na guia; a crítica antes do envio avisa o que falta, e a guia sai impressa completa.
Consulta, SP/SADT, solicitação de internação, resumo de internação e honorários individuais, no layout oficial da ANS e no XML do padrão TISS — os componentes do padrão estão descritos no site da ANS.
A atualização chega aos clientes com contrato ativo dentro do prazo da ANS e aparece em Novidades, com o que mudou.
A situação. O paciente acabou de ser atendido na matriz e precisa fazer um exame. A vaga mais próxima é na filial, em outro bairro.
Com o SMGH. A recepcionista da matriz vê, no sistema dela, a agenda da filial e marca o exame lá na hora. O paciente é o mesmo nas duas unidades; o médico da filial vai ver o prontuário feito na matriz.
Resultado. O paciente sai com o exame agendado, sem ninguém ligar para a outra unidade. E o resultado volta ao prontuário que o médico da matriz consulta.
A situação. A clínica recebia muitas glosas dos convênios — às vezes com faturista terceirizado, às vezes faturando internamente. Recurso fora do prazo, código da glosa sem análise, guia reenviada com o mesmo erro.
Com o SMGH. Na implantação, a equipe do SMGH estuda o faturamento dos meses anteriores: cada código de glosa e o motivo, se o recurso foi feito e no prazo, se a tabela usada era a certa, se o valor cobrado batia com o contrato do convênio. O que estava errado é corrigido na configuração do sistema antes do primeiro lote.
Resultado. O primeiro faturamento pelo SMGH já sai com as guias certas — e a clínica passa a receber o que é justo receber do convênio.
A situação. A clínica gerava guias direto nos portais dos convênios. Na pressa da recepção, um paciente passava sem guia; o médico atendia; ninguém emitia depois. O convênio não pagava e ninguém descobria — o gestor não ia conferir médico por médico em cada portal.
Com o SMGH. No SMGH, o atendimento é lançado com a elegibilidade e o número da autorização, e a guia sai preenchida e valorada. O médico — ou quem faz o exame — só consegue chamar o paciente que está lançado. O faturamento abre uma tela e vê: hoje, 50 atendimentos deste convênio, 50 guias.
Resultado. Tudo de todas as operadoras num lugar só, conferível, sem atendimento atendido e não faturado.
Da guia ao lote XML e ao demonstrativo de retorno — com dados de exemplo.
Antes de qualquer instalação, conversamos com a clínica para entender o que ela precisa e se a nossa solução se encaixa — inteira ou só no módulo que falta, ao lado do sistema que a clínica já usa. Levantamos a operação, os convênios e os contratos, configuramos, importamos os pacientes do sistema anterior, treinamos a equipe e acompanhamos o início do uso — por módulos, na ordem que causa menos transtorno.
E quando a necessidade pede algo que a solução ainda não faz, e está ao nosso alcance, customizamos para encaixar com mais perfeição — analisado caso a caso, com quem desenvolve o sistema.